[별지 제2호서식]  (개정 2020.12.18.)

시설 사용취소 및 사용료 반환 신청서

신청인	단 체 명		연 락 처
	대 표 자		사업자등록번호 (생년월일)
	주 소		전자우편
허가사항	사용시설
	사용기간
	사 용 료			납 부 일
취소․반환 사유
반환금 산출내역					반환금액			금 원 (₩ )
반환 사용료 희망 입금계좌		〇 은 행 명 : 〇 계좌번호 : 〇 예금주명 :
「평택시 안정리 예술인광장·창작공간 설치 및 운영 조례」제9조제3항에 따라 위와 같이 사용취소 및 사용료 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 평택시장 귀하